Intakeformulier hijama

Gezondheid

Hijama geschiedenis

Toestemming cliënt

Het is van uiterst belang om al uw gezondheidsinformatie door te geven zodat wij u een veilige behandeling kunnen verzekeren. Neem de volgende punten door en teken voor akkoorrd onderaan de pagina voor aanvang van uw behandeling.

• Ik begrijp dat de behandeling geen vervanging is van medische behandelingen en/of diagnoses.
• Ik ben mij vrij van bewust dat al mijn gegevens vertrouwelijk blijven, behalve bij het delen van informatie met artsen en voor gezondheidsdoeleinden. Dit gebeurt alleen met uw toestemming.
• Ik heb mijn gezondheidsfactoren volledig geopenbaard aan mijn behandelaar, inclusief de gezondheidsfactoren die niet op mijn intakeformulier vermeldt staan. Dit om eventueel complicaties te voorkomen.
• Mocht ik enig fysiek ongemak of andere kwesties van belang ervaren tijdesn de behandeling dan zal ik dit duidelijk aangeven aan de behandelaar.
• Ik ben geïnformeerd over wet cupping therapie en de behandelingen hiervan. Ik begrijp dat potentïele effecten en de nazorgprocedure. De behandelaar heeft alles uitgelegd.
• Er zijn misschien enkele kleine bijwerkingen die u moet kennen, begrijpen en accepteren. De mogelijkheid dat er vlekken kunnen zijn die enkele dagen aanhouden (in sommige zeldzame gevallen langdurig voor een onbekende duur – onthoud dat elke mens anders is).
• De productie van cirkelvormige kneuzingen of verkleuringen op de locatie van de cups. Deze kunnen tijdelijk of permanent van aard zijn.
• Andere mogelijke bijwerkingen zijn een licht gevoel in het hoofd na het cuppen. Omdat cupping de bloedtoevoer naar het gebied stimuleert (hyperemie).
• Ik begrijp dat soms licht littekenvorming kan optreden ten gevolge van de behandeling.
• Ik ben geadviseerd over de procedure en ben op de hoogte van voor en na instructies voor een behandeling met natte cupping.
• Ik begrijp dat er tijdens de natte hijama behandeling wordt gewerkt met bloed.
• Ik begrijp dat de behandelingen en uitwerkingen bij iedere mens anders zijn. Iedere mens is uniek.
• Ik begrijp dat ik zelf verantwoordelijk ben om bij mijn zorgverzekeraar na te vragen of de behandeling vergoed wordt.

Ik heb al het bovenstaande goed gelezen en begrepen.
Ik laat de hijama vrijwillig uitvoeren ongeacht de consequienties.

De cliënt laat hun handtekening hieronder voorafgaan door de handgeschreven melding
‘Gelezen en goedgekeurd’.