Headspa intakeformulier

Intakeformulier Headspa

Datum eerste intake

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Stad

Telefoonnummer

Geboortedatum

Nationaliteit

Diagnose

Hoe voelt je hoofdhuid aan?

Hoelang heb je al problemen met je haar/ hoofdhuid?

Hoe voelt je haar aan als je het aanraakt?

Heb je nog een ander hoofdhuidprobleem?

Hoe vaak was je je haar?

Gebruik je hittetools voor je haar? (stijltang, krultang, haardroger)

Wat was de laatste professionele behandeling en wanneer vond deze plaats?

Hoe vaak herhaal je de professionele behandeling?

Komt in jouw familie kaalheid of haaruitval voor?

Gebruik je momenteel medicijnen of heb je een medische aandoening die invloed kan hebben op je haar of huid?

Welke van onderstaande omschrijvingen zijn van toepassing op jouw levensstijl? ( je kunt meerdere keuzes aangeven:

Beoordeel je stressniveau:

Ben je onlangs bevallen?

Wist je dat haartuitval tijdens en na de zwangerschap een veelvoorkomend probleem is? Herken je dit probleem?

Toestemming cliënt

Het is van uiterst belang om al uw gezondheidsinformatie door te geven zodat wij u een veilige behandeling kunnen verzekeren. Neem de volgende punten door en teken voor akkoorrd onderaan de pagina voor aanvang van uw behandeling.

Ik begrijp dat de behandeling geen vervanging is van medische behandelingen en/of diagnoses.
Ik ben mij vrij van bewust dat al mijn gegevens vertrouwelijk blijven, behalve bij het delen van informatie met artsen en voor gezondheidsdoeleinden. Dit gebeurt alleen met uw toestemming.
Ik heb mijn gezondheidsfactoren volledig geopenbaard aan mijn behandelaar, inclusief de gezondheidsfactoren die niet op mijn intakeformulier vermeldt staan. Dit om eventueel complicaties te voorkomen.
Mocht ik enig fysiek ongemak of andere kwesties van belang ervaren tijdens de behandeling dan zal ik dit duidelijk aangeven aan de behandelaar.
Ik ben geïnformeerd over de behandelingen hiervan. Ik begrijp dat potentïele effecten en de nazorgprocedure. De behandelaar heeft alles uitgelegd.
Ik begrijp dat de behandelingen en uitwerkingen bij iedere mens anders zijn. Iedere mens is uniek.
Ik begrijp dat ik zelf verantwoordelijk ben om bij mijn zorgverzekeraar na te vragen of de behandeling vergoed wordt.

Ik heb al het bovenstaande goed gelezen en begrepen.

Typ hieronder 'gelezen en goedgekeurd'

Ik ben op de hoogte van de aard en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling. Ik heb gelezen dat er voor en na de behandelingen bepaalde richtlijnen zijn om een optimaal resultaat te bereiken. Ik heb de behandelaar op de hoogte gesteld van mijn aandoeningen, medicijngebruik en eventuele overgevoeligheden. Ik weet dat er complicaties kunnen optreden en als ik vermoed dat dat het geval is, neem ik contact op. Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling. Ik heb bovenstaande informatie, de verklaring en het klantenadvies zowel mondeling als schriftelijk ontvangen en begrepen en ga ermee akkoord. Ik onderga de behandeling uit vrije wil en neem daarvoor mijn eigen verantwoordelijkheid.

Home

Huidcondities

Huidcondities

Links